AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ISOPRINOSINE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ISOPRINOSINE
O ter behandeling van recidiverende herpes genitalis (dwz
wanneer binnen een tijdvak van 12 maanden 6 of meer recidives
zijn vastgesteld) bewezen door het aantonen van HSV1 of HSV2 in
de letsels van huid en slijmvliezen. Het diagnostisch bewijs door
afname moet slechts eenmaal worden geleverd, hetzij bij de
primiare infectie, hetzij bij één van de recidives
O ter behandeling van recidiverende herpes simplex (dwz
wanneer binnen een tijdvak van 12 maanden 6 of meer recidives
zijn vastgesteld) met erythema multiforme, herpes simplex bewezen
door het aantonen van HSV1 of HSV2 in de letsels van huid en
slijmvliezen. Het diagnostisch bewijs door afname moet slechts
eenmaal worden geleverd, hetzij bij de primiare infectie, hetzij
bij één van de recidives
O voor de profylaxie bij geinduceerde
immuundepressie wegens hematologische aandoeningen, chemotherapie
of transplantatie, tijdens een periode van 2 maanden
De vermoedelijke duur van de behandeling is ..... maanden met een dagposologie van ....... tabletten
O bij subacute scleroserende leuco-encephalitis
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts