AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ISOPRINOSINE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ISOPRINOSINE
O ter behandeling van recidiverende herpes genitalis (dwz wanneer binnen een tijdvak van 12 maanden 6 of meer recidives zijn vastgesteld) bewezen door het aantonen van HSV1 of HSV2 in de letsels van huid en slijmvliezen. Het diagnostisch bewijs door afname moet slechts eenmaal worden geleverd, hetzij bij de primiare infectie, hetzij bij één van de recidives
O ter behandeling van recidiverende herpes simplex (dwz wanneer binnen een tijdvak van 12 maanden 6 of meer recidives zijn vastgesteld) met erythema multiforme, herpes simplex bewezen door het aantonen van HSV1 of HSV2 in de letsels van huid en slijmvliezen. Het diagnostisch bewijs door afname moet slechts eenmaal worden geleverd, hetzij bij de primiare infectie, hetzij bij één van de recidives
O voor de profylaxie bij geinduceerde immuundepressie wegens hematologische aandoeningen, chemotherapie of transplantatie, tijdens een periode van 2 maanden

De vermoedelijke duur van de behandeling is ..... maanden met een dagposologie van ....... tabletten

O bij subacute scleroserende leuco-encephalitis

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts