AANVRAAG TOT UITZONDERING OP DE 60-BEURTEN REGEL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Geachte Collega,

Bovengenoemde patiënt lijdt aan één van volgende aandoeningen :

  1. Uitgebreide perifere verlammingen (mono, para, tetraplegie)
  2. Sekwellen van zware brandwonden thv ledematen/hals
  3. Agenesie of globaal functioneel verlies van een lidmaat door amputatie of door posttraumatische sekwellen
  4. Spina bifida met verlammingsverschijnselen
  5. Gewrichtsdysfunctie van de ledematen tgv hemofilie of arthrogrypose
  6. Chronische evolutieve polyarthriden
  7. Myopathieen : progressieve erfelijke musculaire dystrofieen, myotonia congenita van thomsen en de auto-immune polymyositis
  8. Multiple sclerose en hereditaire ataxieen (z. friedreich)
  9. Mucoviscidose of primaire ciliaire dyskinesie met
    - geobjectiveerde hyperproductieve bronchiectasieen
    - irreverrsiebele chronische obstructieve of restrictieve long-aandoeningen met ESW van minder of gelijk aan 60%
    - recidiverende pulmonaire infecties bij bewezen ernstige immuundepressie
  10. Lymfoedeem, hetzij postoperatief van een bovenste lidmaat, hetzij postradiotherapeutisch van een lidmaat, hetzij na radicaal liesevidement
  11. Uitgebreide motorische sekwellen van centraalneurologische aandoeningen, vb hersenverlamming, hemiplegie

Deze patiënt, die lijdt aan een van deze pathologieen zal in dit stelsel worden opgenomen na voorafgaand akkoord van de adviserend geneesheer, die zijn beslissing treft op basis van een uitgebreide medische rechtvaardiging opgemaakt door de behandelende geneesheer-specialist in het kader van zijn discipline, of door de huisarts in samenspraak met deze laatste en die, vertrekkend van een functioneel bilan, aangeeft via welke kinesitherapeutische technieken men het beoogde functioneel resultaat wil bereiken.

Datum : ...../...../..........

Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts