AANVRAAG TOT UITZONDERING OP DE 60-BEURTEN
REGEL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Geachte Collega,
Bovengenoemde patiënt lijdt aan één van
volgende aandoeningen :
- Uitgebreide perifere verlammingen (mono,
para, tetraplegie)
- Sekwellen van zware brandwonden thv
ledematen/hals
- Agenesie of globaal functioneel verlies
van een lidmaat door amputatie of door posttraumatische
sekwellen
- Spina bifida met verlammingsverschijnselen
- Gewrichtsdysfunctie van de ledematen tgv
hemofilie of arthrogrypose
- Chronische evolutieve polyarthriden
- Myopathieen : progressieve erfelijke
musculaire dystrofieen, myotonia congenita van thomsen en
de auto-immune polymyositis
- Multiple sclerose en hereditaire ataxieen
(z. friedreich)
- Mucoviscidose of primaire ciliaire
dyskinesie met
- geobjectiveerde hyperproductieve bronchiectasieen
- irreverrsiebele chronische obstructieve of restrictieve
long-aandoeningen met ESW van minder of gelijk aan 60%
- recidiverende pulmonaire infecties bij bewezen ernstige
immuundepressie
- Lymfoedeem, hetzij postoperatief van een
bovenste lidmaat, hetzij postradiotherapeutisch van een
lidmaat, hetzij na radicaal liesevidement
- Uitgebreide motorische sekwellen van
centraalneurologische aandoeningen, vb hersenverlamming,
hemiplegie
Deze patiënt, die lijdt aan een van deze
pathologieen zal in dit stelsel worden opgenomen na voorafgaand
akkoord van de adviserend geneesheer, die zijn beslissing treft
op basis van een uitgebreide medische rechtvaardiging opgemaakt
door de behandelende geneesheer-specialist in het kader van zijn
discipline, of door de huisarts in samenspraak met deze laatste
en die, vertrekkend van een functioneel bilan, aangeeft via welke
kinesitherapeutische technieken men het beoogde functioneel
resultaat wil bereiken.
Datum : ...../...../..........
Stempel en handtekening van de voorschrijvende
arts