AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN KRYPTOCUR

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van KRYPTOCUR
Voor de behandeling een echt uni- of bilateraal cryptorchisme en geen pseudo-cryptorchisme in geval van retractiele teelballen, bij een kind jonger dan 12 jaar.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts