AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN KRYPTOCUR
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van KRYPTOCUR
Voor de behandeling een echt uni- of bilateraal cryptorchisme en
geen pseudo-cryptorchisme in geval van retractiele teelballen,
bij een kind jonger dan 12 jaar.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts