AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN KYTRIL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
KYTRIL voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
voor de preventie en behandeling van misselijkheid en braken veroorzaakt door
O hetzij bij de volwassene bij kuren met een sterk emetiserende en cutotoxische chemotherapie welke uitgevoerd wordt met de inspuitbare vorm van een of meer van de volgende producten :
- carboplatine gedoseerd aan > of = 300mg/m2
- carmustine gedoseerd aan > of = 20mg/m2
- cisplatine gedoseerd aan > of = 20mg/m2
- cyclofosfamide gedoseerd aan > of = 600mg/m2
- cytarabine gedoseerd aan > of = 500mg.m2
- dacarbazine gedoseerd aan > of = 100mg/m2
- dactinomycine gedoseerd aan > of = 0,2mg/m2
- ifosfamide gedoseerd aan > of = 1g/m2
- mustine gedoseerd aan > of = 4mg/m2
O hetzij, voor de inspuitbare vorm, bij het kind of de adolescent tot en met 17 jaar, bij kuren met een emetiserende cytotoxische chemotherapie welke uitgevoerd worden met ťťn van de volgende producten :
- amsacrine, bleomycine, busulfan, carboplatine, carmustine, cisplatine, cyclofosfamide, cytarabine, dacarbazine, dactinomycine, daunorubicine, doxorubicine, epirubicine, idarubicine, ifosfamidem melfalan, methotrexaat, mitomycine, mitoxantron, mustine, thiotepa
- etoposide of teniposide gebruikt bij de behandeling van neuroblastoom of acute myeloide leukemie
- hetzij bij radiotherapie waarvan de dosis per zitting gelijk is aan of hoger dan 8 Gy
O voor de behandeling van misselijkheid en braken veroorzaakt door radiotherapie waarvan de dosis per zitting gelijk is aan of hoger dan 1,5 Gy op een gebied waarvan een gedeelte zich minstens bevindt in de zone tussen de wervels D11 en L3 bij patienten waarbij de totale voorziene dosis van radiotherapie, toegediend ter hoogte van het abdominale gebied geprojecteerd uit D11 en L3, gelijk is aan of hoger dan 25 Gy (met een minimum van 1,5 Gy per zitting). De toediening van de andere klassieke anti-emetica moet uitlopen op een mislukking. Een gemotiveerd verslag van de geneesheer-specialist in de radiotherapie vermeldt het volgende :
- de lokalisatie van de tumor :
- de totale dosis
- de voorziene verdeling en de spreiding
- de bovenste en de onderste limieten
- het behandelingsveld geprojecteerd op de afdruk van het gepalen van het middelpunt
De machtiging kan slechts een week langer duren dan de radiotherapeutische behandelingsperiode

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts