AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN KYTRIL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
KYTRIL voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden):
voor de preventie en behandeling van misselijkheid en braken
veroorzaakt door
O hetzij bij de volwassene bij kuren met een
sterk emetiserende en cutotoxische chemotherapie welke uitgevoerd
wordt met de inspuitbare vorm van een of meer van de volgende
producten :
- carboplatine gedoseerd aan > of = 300mg/m2
- carmustine gedoseerd aan > of = 20mg/m2
- cisplatine gedoseerd aan > of = 20mg/m2
- cyclofosfamide gedoseerd aan > of = 600mg/m2
- cytarabine gedoseerd aan > of = 500mg.m2
- dacarbazine gedoseerd aan > of = 100mg/m2
- dactinomycine gedoseerd aan > of = 0,2mg/m2
- ifosfamide gedoseerd aan > of = 1g/m2
- mustine gedoseerd aan > of = 4mg/m2
O hetzij, voor de inspuitbare vorm, bij het kind of de
adolescent tot en met 17 jaar, bij kuren met een
emetiserende cytotoxische chemotherapie welke uitgevoerd worden
met één van de volgende producten :
- amsacrine, bleomycine, busulfan, carboplatine, carmustine,
cisplatine, cyclofosfamide, cytarabine, dacarbazine,
dactinomycine, daunorubicine, doxorubicine, epirubicine,
idarubicine, ifosfamidem melfalan, methotrexaat, mitomycine,
mitoxantron, mustine, thiotepa
- etoposide of teniposide gebruikt bij de behandeling van
neuroblastoom of acute myeloide leukemie
- hetzij bij radiotherapie waarvan de dosis per zitting gelijk is
aan of hoger dan 8 Gy
O voor de behandeling van misselijkheid en braken veroorzaakt
door radiotherapie waarvan de dosis per zitting gelijk is aan of
hoger dan 1,5 Gy op een gebied waarvan een gedeelte zich minstens
bevindt in de zone tussen de wervels D11 en L3 bij patienten
waarbij de totale voorziene dosis van radiotherapie, toegediend
ter hoogte van het abdominale gebied geprojecteerd uit D11 en L3,
gelijk is aan of hoger dan 25 Gy (met een minimum van 1,5 Gy per
zitting). De toediening van de andere klassieke anti-emetica moet
uitlopen op een mislukking. Een gemotiveerd verslag van de
geneesheer-specialist in de radiotherapie vermeldt het volgende :
- de lokalisatie van de tumor :
- de totale dosis
- de voorziene verdeling en de spreiding
- de bovenste en de onderste limieten
- het behandelingsveld geprojecteerd op de afdruk van het gepalen
van het middelpunt
De machtiging kan slechts een week langer duren dan de
radiotherapeutische behandelingsperiode
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts