AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LAMICTAL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van LAMICTAL
Voor de add-on-behandeling van partiele epilepsie en veralgemeende tonische-clonische epilepsie aanvallen die men met andere anti-epileptica niet voldoende onder controle krijgt. De geneesheer specialist in de neurologie moet de diagnose bevestigen

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts