AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LAMICTAL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van LAMICTAL
Voor de add-on-behandeling van partiele epilepsie en
veralgemeende tonische-clonische epilepsie aanvallen die men met
andere anti-epileptica niet voldoende onder controle krijgt. De
geneesheer specialist in de neurologie moet de diagnose
bevestigen
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts