AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LEDERVORIN CALCIUM 15

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
Terugbetaling van LEDERVORIN CALCIUM 15
O Voor de preventie en behandeling van overdoseringsverschijnselen door methotrexaat aangewend inhoge doses (minimum 50mg per injectie)
O bij de behandeling op basis van de associatie pyrimethamine-sulfadiazine of pyrimethamine-clindamycine

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts