AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN LESCOL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

O Nieuwe palient O Verlenging O Verandering van statine
O LESCOL 28 x 40 mg O LESCOL 98 x 40 mg
O CATEGORIE B : NIEUWE PATIENT
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa heterozygoot of IIb
Vóór dieet datum : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl
Na ten minste 3 maand dieet : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl dus >of=250mg/dl
O CATEGORIE B : PATJENT BEHANDELD MET FIBRAAT/HARS/STATJNE
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa heterozygoot of IIb.
De patiënt bekwam een terugbetaling voor fibraat/hars/statine
(altest nr............................................................)
Het voorschrijven van LESCOL voor een periode van 4 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O CATEGORIE A : NIEUWE PATIENT
Het betreft een patiënt met een ernstige hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke oord die wordt aangetoond door het samen voorkomen van
O totaal cholesterol >300 mg/dl vóór behandeling (……………….mg/dl),
O voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van 50 jaar bij patiënt en/of bij 2 naaste verwanten (vader, moeder, grootouders, broer(s), zuster(s), tante(s), oom(s))
Het voorschrijven van LESCOL voor een periode van 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O VERLENGING VAN LESCOL
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr …………………………………
Laatste bloedanalyse totaal cholesterol …………..mg/dl op datum …./…./……..
Het verderzetten van de behandeling met LESCOL voor 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O Overschakeling van LESCOL 28 x 40mg naar LESCOL 98 x 40mg
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr ………………………………….

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts