AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN LESCOL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
O Nieuwe palient O Verlenging O Verandering van
statine
O LESCOL 28 x 40 mg O LESCOL 98 x 40 mg
O CATEGORIE B : NIEUWE PATIENT
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type
IIa heterozygoot of IIb
Vóór dieet datum : datum ..../..../....... Totaal cholesterol :
..................mg/dl
Na ten minste 3 maand dieet : datum ..../..../....... Totaal
cholesterol : ..................mg/dl dus >of=250mg/dl
O CATEGORIE B : PATJENT BEHANDELD MET FIBRAAT/HARS/STATJNE
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type
IIa heterozygoot of IIb.
De patiënt bekwam een terugbetaling voor fibraat/hars/statine
(altest
nr............................................................)
Het voorschrijven van LESCOL voor een periode van 4 maanden
blijkt gerechtvaardigd.
O CATEGORIE A : NIEUWE PATIENT
Het betreft een patiënt met een ernstige hypercholesterolemie
van hoofdzakelijk erfelijke oord die wordt aangetoond door het
samen voorkomen van
O totaal cholesterol >300 mg/dl vóór behandeling
(
.mg/dl),
O voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van
50 jaar bij patiënt en/of bij 2 naaste verwanten (vader, moeder,
grootouders, broer(s), zuster(s), tante(s), oom(s))
Het voorschrijven van LESCOL voor een periode van 12 maanden
blijkt gerechtvaardigd.
O VERLENGING VAN LESCOL
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder
attest nr
Laatste bloedanalyse totaal cholesterol
..mg/dl op datum
./
./
..
Het verderzetten van de behandeling met LESCOL voor 12 maanden
blijkt gerechtvaardigd.
O Overschakeling van LESCOL 28 x 40mg naar LESCOL 98 x 40mg
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder
attest nr
.
Met collegiale groeten,
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts