AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN LIPITOR

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

O Nieuwe palient O Verlenging O Verandering van statine
O LIPITOR 28 x 10 mg O LIPITOR 84 x 10 mg O LIPITOR 28 x 20 mg O LIPITOR 84 x 20 mg
O CATEGORIE A : NIEUWE PATIENT
Het betreft een patiënt met een ernstige hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke oord die wordt aangetoond door het samen voorkomen van
O totaal cholesterol >300 mg/dl vóór behandeling (datum : ...................... Cholesterol …………….mg/dl),
O voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van 50 jaar bij patiënt en/of bij 2 naaste verwanten (vader, moeder, grootouders, broer(s), zuster(s), tante(s), oom(s))
Het voorschrijven van LIPITOR voor een periode van 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O CATEGORIE B : NIEUWE PATIENT
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa of IIb
Vóór dieet datum : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl
Na ten minste 3 maand dieet : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl dus >of=250mg/dl
O CATEGORIE B : PATIENT BEHANDELD MET FIBRAAT/HARS/STATINE
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa of IIb.
De patiënt bekwam een terugbetaling voor fibraat/hars/statine
(altest nr............................................................)
Het voorschrijven van LIPITOR voor een periode van 4 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O VERLENGING VAN LIPITOR
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr …………………………………
Laatste bloedanalyse totaal cholesterol …………..mg/dl op datum …./…./……..
Het verderzetten van de behandeling met LIPITOR voor 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O Overschakeling van LIPITOR 28 x 10/20mg naar LIPITOR 84 x 10/20mg
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr ………………………………….

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts