AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN LIPITOR
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
O Nieuwe palient O Verlenging O Verandering van
statine
O LIPITOR 28 x 10 mg O LIPITOR 84 x 10 mg O LIPITOR 28 x 20
mg O LIPITOR 84 x 20 mg
O CATEGORIE A : NIEUWE PATIENT
Het betreft een patiënt met een ernstige
hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke oord die wordt
aangetoond door het samen voorkomen van
O totaal cholesterol >300 mg/dl vóór behandeling (datum
: ...................... Cholesterol
.mg/dl),
O voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de
leeftijd van 50 jaar bij patiënt en/of bij 2 naaste verwanten
(vader, moeder, grootouders, broer(s), zuster(s), tante(s),
oom(s))
Het voorschrijven van LIPITOR voor een periode van 12
maanden blijkt gerechtvaardigd.
O CATEGORIE B : NIEUWE PATIENT
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson
type IIa of IIb
Vóór dieet datum : datum ..../..../....... Totaal
cholesterol : ..................mg/dl
Na ten minste 3 maand dieet : datum ..../..../....... Totaal
cholesterol : ..................mg/dl dus >of=250mg/dl
O CATEGORIE B : PATIENT BEHANDELD MET
FIBRAAT/HARS/STATINE
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type
IIa of IIb.
De patiënt bekwam een terugbetaling voor fibraat/hars/statine
(altest
nr............................................................)
Het voorschrijven van LIPITOR voor een periode van 4 maanden
blijkt gerechtvaardigd.
O VERLENGING VAN LIPITOR
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling
onder attest nr
Laatste bloedanalyse totaal cholesterol
..mg/dl op datum
./
./
..
Het verderzetten van de behandeling met LIPITOR voor 12
maanden blijkt gerechtvaardigd.
O Overschakeling van LIPITOR 28 x 10/20mg
naar LIPITOR 84 x 10/20mg
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder
attest nr
.
Met collegiale groeten,
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts