AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN LIPOBAY

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

O Nieuwe palient O Verlenging O Verandering van statine
O LIPOBAY 28 x 0,2mg O LIPOBAY 28 x 0,3mg O LIPOBAY 98 x 0,3mg
O CATEGORIE B : NIEUWE PATIENT
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa heterozygoot of IIb
Vóór dieet datum : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl
Na ten minste 3 maand dieet : datum ..../..../....... Totaal cholesterol : ..................mg/dl dus >of=250mg/dl
O CATEGORIE B : PATJENT BEHANDELD MET FIBRAAT/HARS/STATJNE
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa heterozygoot of IIb.
De patiënt bekwam een terugbetaling voor fibraat/hars/statine
(altest nr............................................................)
Het voorschrijven van LIPOBAY voor een periode van 4 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O CATEGORIE A : NIEUWE PATIENT
Het betreft een patiënt met een ernstige hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke oord die wordt aangetoond door het samen voorkomen van
O totaal cholesterol >300 mg/dl vóór behandeling (……………….mg/dl),
O voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van 50 jaar bij patiënt en/of bij 2 naaste verwanten (vader, moeder, grootouders, broer(s), zuster(s), tante(s), oom(s))
Het voorschrijven van LIPOBAY voor een periode van 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O VERLENGING VAN LIPOBAY
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr …………………………………
Laatste bloedanalyse totaal cholesterol …………..mg/dl op datum …./…./……..
Het verderzetten van de behandeling met LIPOBAY voor 12 maanden blijkt gerechtvaardigd.
O Overschakeling van LIPOBAY 28 x 0,2/0,3mg naar LIPOBAY 98 x 0,3mg
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder attest nr ………………………………….

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts