AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LITICAN

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
LITICAN voor een periode van …… maanden (maximum 6 maanden):
in categorie B voor de symptomatische behandeling van acute of subacute nausea en braken te wijten aan
(maximum 6 maanden):
O chemotherapie met bepaalde antitumorale middelen,
O radiotherapie
O in gevallen waarin het verband tussen nausea en braken en een algemene anesthesie of heelkundige ingreep is aangetoond
(maximum 1 maand):
O vergevorderde kanker (palliatieve zorg)
(maximum 12 maanden):
O sekwellen van subtotale of totale oesofagectomie
O acquired immuno-deficiency syndroom

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts