AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LONNOTEN
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van LONNOTEN
Voor de behandeling van ernstige hypertensie die weerstaat aan
behandelingen met de klassieke associaties.
Een verslag van een internist of een cardioloog met de historiek
en de posologie-richtlijnen wordt bijgevoegd
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts