AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LONNOTEN

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van LONNOTEN
Voor de behandeling van ernstige hypertensie die weerstaat aan behandelingen met de klassieke associaties.
Een verslag van een internist of een cardioloog met de historiek en de posologie-richtlijnen wordt bijgevoegd

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts