AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LOORTAN / LOORTAN PLUS
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van LOORTAN / LOORTAN PLUS voor een periode van
…… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van LOORTAN / LOORTAN PLUS voor
een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een
nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
problemen van tolerantie stelde.
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts