AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LOPERAMIDE EG
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
LOPERAMIDE EG voor een periode van
maanden (maximum
12 maanden):
O in categorie B voor een patient met een
acquired immunodeficiency syndroom
O in categorie C voor de behandeling van
O de Ziekte van Crohn
O Rectocolitis Ulcerosa
O Radio-enteritis
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een gastrectomie,
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een resectie van
de dunne darm
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een coletomie
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een vagotomie met
dumpingsyndroom
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een
pancreatectomie
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts