AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LOPERAMIDE EG

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
LOPERAMIDE EG voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O in categorie B voor een patient met een acquired immunodeficiency syndroom
O in categorie C voor de behandeling van
O de Ziekte van Crohn
O Rectocolitis Ulcerosa
O Radio-enteritis
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een gastrectomie,
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een resectie van de dunne darm
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een coletomie
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een vagotomie met dumpingsyndroom
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een pancreatectomie

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts