AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LOSEC

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

AANGEVRAAGDE DOSERING : O LOSEC 10mg, O LOSEC 20mg, O LOSEC 40mg

DUODENUMULCUS
Dosering : 1 tablet/dag
Initiële behandeling
O 4 weken - 1 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag bijgevoegd
Hernieuwing (bij niet-cicatrisatie)
O 4 weken - 1 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag bijgevoegd
Recidief (na cicatrisatie)
O 4 weken - 1 verpakking - Motivatie
MAAGULCUS
Dosering : 1 tablet/dag
Initiële behandeling
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag bijgevoegd
Recidief (na cicatrisatie)
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag bijgevoegd
REFLUX OESOPHAGITIS
Dosering …. tablet/dag
Graad I & II
O 8 weken 2 verpakkingen - Endoscopie verslag bijgevoegd
O 12 maanden 13 verpakkingen 10mg (endoscopie minder dan 3 jaar geleden)
O 12 maanden 13 verpakkingen 20mg voor recidief ondanks preventieve behandeling (endoscopie minder dan 3 jaar geleden)
Graad III & IV
O 8 weken - 4 verpakkingen - Endoscopie verslag bijgevoegd
ERNSTIGE HEMORRAGISCHE GASTRITIS
Dosering ….. tablet/dag
O 30 dagen 1 verpakking - Endoscopie verslag bijgevoegd
MOTIVATIE
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts