AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LOSEC
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
AANGEVRAAGDE DOSERING : O LOSEC 10mg, O LOSEC 20mg, O LOSEC 40mg
DUODENUMULCUS
Dosering : 1 tablet/dag
Initiële behandeling
O 4 weken - 1 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag
bijgevoegd
Hernieuwing (bij niet-cicatrisatie)
O 4 weken - 1 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag
bijgevoegd
Recidief (na cicatrisatie)
O 4 weken - 1 verpakking - Motivatie
MAAGULCUS
Dosering : 1 tablet/dag
Initiële behandeling
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag
bijgevoegd
Recidief (na cicatrisatie)
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag
bijgevoegd
REFLUX OESOPHAGITIS
Dosering
. tablet/dag
Graad I & II
O 8 weken 2 verpakkingen - Endoscopie verslag bijgevoegd
O 12 maanden 13 verpakkingen 10mg (endoscopie minder dan 3
jaar geleden)
O 12 maanden 13 verpakkingen 20mg voor recidief ondanks
preventieve behandeling (endoscopie minder dan 3 jaar geleden)
Graad III & IV
O 8 weken - 4 verpakkingen - Endoscopie verslag bijgevoegd
ERNSTIGE HEMORRAGISCHE GASTRITIS
Dosering
.. tablet/dag
O 30 dagen 1 verpakking - Endoscopie verslag bijgevoegd
MOTIVATIE
..
..
..
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts