AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LYRICA
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
LYRICA voor een periode van …… maanden (maximum 12
maanden):
als
aanvullende behandeling van aanvallen van partiële epilepsie, samen met ten
minste één anti-epilepticum geïndiceerd meer bepaald in monotherapie
bij patiënten die onvoldoende gecontroleerd worden door deze
antiepileptica.
De geneesheer specialist in de neurologie of in de neuropsychiatrie verstrekt
aan de adviserend geneesheer een omstandig verslag waarin wordt aangetoond dat
de patiënt aan de bovengenoemde criteria voldoet.
Op
basis van dit verslag, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de
machtiging uit waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden beperkt is.
De
machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum
12 maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de
behandelende arts en teruggestuurd aan de adviserend geneesheer van de
verzekeringsinstelling.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts