AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN MERCK-CAPTOPRIL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van MERCK-CAPTOPRIL voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van MERCK-CAPTOPRILvoor een
periode van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe
evaluatie van de toestand :
Gevraagde verpakking : O 25mg - O 50mg
O Voor de behandeling van arteriële
hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen geen
gunstig gevolg heeft gehad of die in die voorwaarden
onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg had
O voor hartsdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet
doeltreffend zijn of niet verdragen worden.
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts