AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN MERCK-CAPTOPRIL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van MERCK-CAPTOPRIL voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van MERCK-CAPTOPRILvoor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :

Gevraagde verpakking : O 25mg - O 50mg

O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen geen gunstig gevolg heeft gehad of die in die voorwaarden onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg had
O voor hartsdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden.

Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts