AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN MERCK-RANITIDINE

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Naam en voornaam van de patiënt :
Naam van de gerechtigde :
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Gevraagde verpakking
O 150 mg Tabletten - 56 stuks
O 300 mg Tabletten - 28 stuks
O Typische symptomen van peptische refluxoesofagitis die onvoldoende reageert op de gekende hygiënische-diëtische regels; geen alarmsymptomen vertoont; niet weerstandig is aan het gebruik van H2-blokkers; specifieke klachten van peptische refluxoesofagitis vertoont
O posologie : 150 / 300mg / dag
O Behandeling (1 x per jaar) - 2 maanden
O Hernieuwing (1 x per jaar) - 2 maanden
O Peptische refluxoesofagitis waarbij tijdens een recent verleden (de vijf voorgaande jaren) een endoscopisch onderzoek is ondergaan waarin werd vastgesteld de patiënt had peptische refluxoesofagitis van graad I of graad II, de patiënt geen verhoogd risico tot complicaties had, geen antecedenten van een ulcus ventriculi, onvoldoende reageert op de gekende hygiënische-diëtische regels, geen alarmsymptomen vertoont, niet weerstandig is aan het gebruik van H2-blokkers, specifieke klachten van peptische refluxoesofagitis vertoont
O posologie : 150 / 300mg / dag
O Behandeling (2 maanden) - Protocol endoscopiebijgevoegd
O 1ste/ 2e/3e/4e/5e Hernieuwing (telkens 12 maanden)
Nota De gelijktijdige vergoeding van RANITIDINE en van andere anti-ulcus-antagonisten van de H2-receptoren (Cimetag, Panaxid, Pepcidine, Tagamet) of een inhibitor van de protonpomp (Dakar, Losec, Logastric, Pantozol of Zurcale) van Cytotec, Denol of Ulcogant wordt nooit toegestaan
O Duodenumulcus
O Behandeling - 300mg/dag - 8 weken
O Preventie van recidieven
O 1^e aanvraag - 150mg/dag - 6 maanden (3 opstoten tijdens 12 laatste maanden, 2 indien patient ouder is dan 65 jaar)
O hernieuwing - 150mg/dag - 6 maanden (indien doeltreffende preventie is (protocol endoscopie/RX bijvoegen)
O Preventie van bloedingen, perforatie, stenose
O 1^e aanvraag - 300mg/dag - 12 maanden (bij antecedenten van bloeding, perforatie of stenose)
O hernieuwing - 300mgdag - 12 maanden (bij noodzaak tot hernieuwing)
O Maagulcus
O behandeling - 300mg/dag - 2 maanden (protocol endoscopie bijgevoegd, indien endoscopie onmogelijk protocol RX)
O Preventie van bloedingen, perforatie, stenose
O 1^e aanvraag - 300mg/dag - 12 maanden (bij antecedenten van bloeding, perforatie of stenose)
O hernieuwing - 300mgdag - 12 maanden (bij noodzaak tot hernieuwing)
O Zollinger-Ellison syndroom
O Posologie 450 tot 900mg/dag
O …… maanden

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts