TERUGBETALINGSMODALITEITEN MIACALCIC INTRANASAAL

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Naam en voornaam van de patiŽnt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiŽnt van de medicatie
MIACALCIC INTRANASAAL
O ter behandeling van de ziekte van Paget.
De patient vertoont
O een klinisch aktieve pathologie van Paget (pijn, osteolytische letsels, fracturen, botmisvormingen, zenuwcompressies,...) en de alkalische fosfatasen overschrijden de hoogste grens van het normale van de gebruikte doseringsmethode
O een klinische asymptomatologie met radiologische letsels van Paget bij een patient jonger dan 50 jaar waarbij de alkalische fosfatasen de hoogste grens van het normale van de gebruikte doseringsmethode overschrijden
O een klinische asymptomatologie met radiologische letsels van Paget bij een patient ouder dan 50 jaar waarbij de alkalische fosfatasen het dubbele van de hoogste grens van het normale van de gebruikte doseringsmethode overschrijden
De resultaten van de aangehaalde onderzoeken worden bijgevoegd

O Graag terugbetaling voor de duur van ..... maanden (maxiumum 6 maanden)
O Graag verlenging van de terugbetaling voor de duur van ..... maanden (maxiumum 6 maanden)

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts