AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN MICARDIS / MICARDISPLUS
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van MICARDIS voor een
periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Terugbetaling van MICARDISPLUS voor een
periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
Voor de behandeling van arteriële
hypertensie waarvan de behandeling met de huidige middelen
O niet voldoet om de therapeutische objectieven te bereiken
O onaanvaardbare nevenwerkingen stelt.
Vorige behandeling(en)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
O Verlenging van de terugbetaling van MICARDIS 40/80mg voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts