AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN MICARDIS PLUS

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt

O Terugbetaling van MICARDIS 40/80mg voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van MICARDIS 40/80mg voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :

Gevraagde verpakking :
O Micardis 40mg 28co
O Micardis 40mg 56co
O Micardis 80mg 28co
O Micardis 80mg 56co

O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts