AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN MINIRIN
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van MINIRIN
O Categorie A
in de behandeling van diabetes insipidus van centrale
oorsprong (verslag van een geneesheer-specialist bijgevoegd)
- O Behandelingsduur voor maximum 12 maanden
- O Hernieuwingsaanvraag voor 12 maanden
O Categorie B
- O bij patiënten vanaf 7 jaar in geval van enuresis nocturna type I (abnormaal
24-uurs-urineconcentratieprofiel)
- O bij kinderen vanaf 7 jaar of bij adolescenten in geval van enuresis nocturna
type IV (idiopatische enuresie van het congenitale type)
Het nachtelijk bedwateren bestaat minstens 2 tot 3 maal per week
ondanks leerproces (mictie op vaste uren, kalendermethode, plaswekker)
gedurende minstens 3 maanden
- O Behandelingsduur voor 6 maanden
- O Hernieuwingsaanvraag voor 12 maanden
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts