AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN MONOCLATE-P

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van MONOCLATE-P 250 / 500 / 1000 IU
Voor de behandeling hemofilie A. (maximum 12 maanden)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts