AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN NOLVADEX
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
NOLVADEX voor een periode van
maanden, dagdosis 20mg
(maximum 12 maanden):
in categorie A voor
O als aanvullende behandeling van een operabel borstcarcinoom
O de palliatieve behandeling van een gemetastaseerd
borstcarcinoom of een inoperabel borstcarcinoom
O de palliatieve behandeling van een endometriumcarcinoma
gewenste verpakking :
O Nolvadex 10mg 28co
O Nolvadex 10mg 98co
O Nolvadex-D 20mg 56co
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts