AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN NOLVADEX

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
NOLVADEX voor een periode van …… maanden, dagdosis 20mg (maximum 12 maanden):
in categorie A voor
O als aanvullende behandeling van een operabel borstcarcinoom
O de palliatieve behandeling van een gemetastaseerd borstcarcinoom of een inoperabel borstcarcinoom
O de palliatieve behandeling van een endometriumcarcinoma

gewenste verpakking :
O Nolvadex 10mg 28co
O Nolvadex 10mg 98co
O Nolvadex-D 20mg 56co

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts