AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN NORDITROPIN
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van NORDITROPIN
O 12 IU
O PENSET 12 IU
O PENSET 24 IU
O Categorie Af (maximum 12 maanden)
O Voor de behandeling van dwerggroei ten gevolge van
onvoldoende secretie van groeihormoon door de hypophyse, gestaafd
door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld door
een specialist ter zake die verbonden is aan een universitaire
dienst
O bij de behandeling van groeiretardatie in de biologisch
aangetoonde gevallen van gonadale dysgenesie (Syndroom van
Turner)
O bij de behandeling van groeiretardatie bij prepuberale kinderen
met chronische nierinsufficientie (nierfunctie lager dan 50% van
het normale) sinds meer dan een jaar. De diagnose moet worden
gestaafd door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is
opgesteld door een arts die verbonden is aan een universitaire
dienst voor kindernefrologie.
O Categorie Bf (maximum 12 maanden) voor
uitgesproken groeihormoondeficientie (GHD)
als substitutietherapie bij volwassenen vanaf 18 jaar in geval
GHD aangetoond door een groeihormonenpiek die de waarde van 10m
IE/l niet overschrijdt, bij twee dynamische tests die worden
uitgevoerd met behulp van door het groeihormoon gekende
secretagogen. Deze patienten moeten eveneens voldoen aan de
volgende criteria :
O als de GHD is gediagnosticeerd tijdens de kindertijd moet de
patient nieuwe tests ondergaan op volwassen leeftijd
O als de GHD is gediagnosticeerd op volwassen leeftijd moet de
patient een GHD hebben als gevolg van een hypothalamohypofysaire
stoornis en ten minste één andere hypofysaire
hormoondeficientie (met uitzondering van prolactine) Een adekwate
substitutietherapie voor die daaraan verbonden GHD moet worden
ingesteld alvorens de substitutietherapie met groeihormoon wordt
aangevat
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts