AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN OLBETAM
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van OLBETAM
O Categorie Af (maximum 12 maanden)
O als vervollediging van een vergoedbare behandeling van
een inhibitor van de HMG CoA-reductase (Lescol, Pravasine of
Zocor) in een geval van ernstige hypercholesterolemie van
hoofdzakelijk erfelijke aard die wordt aangetoond door het samen
voorkomen van :
- een hypercholesterolemie van >300mg/dl
- voelbare peesxanthomen en een coronaropathie voor de leeftijd
van 50 jaar ij henzelf en/of bij twee naaste verwanten (vader,
moeder, grootouders, broer(s), zuster(s), oom(s), tante(s))
en onvoldoende reageert op een HMG CoA-reductase alleen bij een
maximale dosis (40mg/dag) (cholesterol blijft hoger dan 250mg/dl)
of LDL-cholesterol blijft hoger dan 160mg/dl
O Categorie Bf
O voor de behandeling (maximum 3 maanden) van geisoleerde
hypertriglyceridemieen en gemengde dyslipoproteinemieen en als
aan de volgende voorwaarden is voldaan : na een proefperiode van
minstens 3 maanden waarin een aangepast dieet wordt toegepast,
moet blijken dat dit dieet op zichzelf niet volstaat om de
triglyceriden onder 200mg/dl of de cholesterol onder 250mg/dl te
doen dalen
Ontleding voor dieet | Ontleding na dieet |
Datum | Datum |
Cholesterol : ..mg/dl | Cholesterol : ..mg/dl |
LDL : mg/dl | LDL : mg/dl |
Triglyceriden : .mg/dl | Triglyceriden : .mg/dl |
O hernieuwingstoestemming (maximum 12 maanden)
Resultaten van de nieuwe ontleding uitgevoerd op datum van
./
./
.
cholesterol :
mg/dl
triglyceriden:
..mg/dl
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts