AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN OLBETAM

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van OLBETAM
O Categorie Af (maximum 12 maanden)
O als vervollediging van een vergoedbare behandeling van een inhibitor van de HMG CoA-reductase (Lescol, Pravasine of Zocor) in een geval van ernstige hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke aard die wordt aangetoond door het samen voorkomen van :
- een hypercholesterolemie van >300mg/dl
- voelbare peesxanthomen en een coronaropathie voor de leeftijd van 50 jaar ij henzelf en/of bij twee naaste verwanten (vader, moeder, grootouders, broer(s), zuster(s), oom(s), tante(s))
en onvoldoende reageert op een HMG CoA-reductase alleen bij een maximale dosis (40mg/dag) (cholesterol blijft hoger dan 250mg/dl) of LDL-cholesterol blijft hoger dan 160mg/dl
O Categorie Bf
O voor de behandeling (maximum 3 maanden) van geisoleerde hypertriglyceridemieen en gemengde dyslipoproteinemieen en als aan de volgende voorwaarden is voldaan : na een proefperiode van minstens 3 maanden waarin een aangepast dieet wordt toegepast, moet blijken dat dit dieet op zichzelf niet volstaat om de triglyceriden onder 200mg/dl of de cholesterol onder 250mg/dl te doen dalen

Ontleding voor dieet Ontleding na dieet
Datum Datum
Cholesterol : ……..mg/dl Cholesterol : ……..mg/dl
LDL : …………mg/dl LDL : …………mg/dl
Triglyceriden : ……….mg/dl Triglyceriden : ……….mg/dl

O hernieuwingstoestemming (maximum 12 maanden)
Resultaten van de nieuwe ontleding uitgevoerd op datum van …./…./…….
cholesterol : …………mg/dl
triglyceriden: ………..mg/dl

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts