In een gesloten omslag en per post te versturen aan de adviserend geneesheer (datum poststempel belangrijk)

Medische aanvraag tot financiële tegemoetkoming voor een patient die thuis palliatieve verzorging geniet

Naam van de patient :................................... Ziekenfonds : ....................................................
Adres van de patient :................................... Inschrijvingsnummer :.........................................
.................................................................... .........................................................................
Rekening nummer .............................................
O voldoet aan de definitie van palliatieve patient - rechthebbende op een financiele tegemoetkoming :
Diagnose met betrekking tot palliatieve verzorging : (1 van de beide mogelijkheden aanduiden)
  O
Ofwel Patient met ondersteuning van de palliatieve equipe :
  Naam van de equipe, eventueel netwerk :
  Datum van de eerste ondersteuning :
  O
Ofwel Patient zonder ondersteuning van de palliatieve equipe, enkel ondersteund door de eigen hulpverleners, die zich ertoe verbinden de totaalzorg binnen de palliatieve zorgcultuur deskundig waar te maken.
De continuiteit van de door de huisarts georganiseerde geneeskundige verzorging wordt gegarandeerd, ook tijdens de wachtdienst en tijdens het weekend (de vervanger wordt ingelicht). Elke week moet een interdisciplinaire vergadering worden gehouden waarop minstens de huisarts moet aanwezig zijn, Een formeel verzorgingsplan en/of een mededelingsschrift moet(en) worden bijgehouden. Na het overlijden van de patient bewaart de huisarts die documenten in het dossier van de patient
Twee van de 3 hierna ingevulde voorwaarden zijn vervuld (2 van de 3 items aanduiden en desgevallend aanvullen):
O 1) Permanente ondersteuning en toezicht die op één of meer van de hierna vermelde manieren kan worden geconcretiseerd :
 
O a) een persoon uit de directe mantelzorg
O b) palliatief verlof aangevraagd door: ...................................
 
  Relatie tot patient : ........................
O c) inschakelen van bijkomende mantelzorg, eventueel vrijwilligers, bijgesehoold door erkende instanties
O c) gezinshulp
  O dagopvang
  O nachtopvang
  O weekendopvang
O Nood aan minstens 2 van de 5 onderstaande elementen (minstens 2 van de 5 items aankruisen)
O specifieke palliatieve medicatie (analgetica, antidepressiva, sedativa, corticoiden, antiemetica, laxativa)
  O b) verzorgingsmateriaal (incontinentiemateriaal, materiaal voor wondverzorging/stomaverzorging)
  O c) hulpmiddelen (matrassen, ziekenhuisbed, toilettoestel en toebehoren)
  O d) spuitaandrijver of pijnpomp
  O e) dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin
O 3) Dagelijks toezicht of dagelijkse verzorging door een verpleegkundige voor een patient ten minste afhankelijk zich te wassen en te kleden, om zich te verplaatsten en naar het toilet te gaan, wegens incontinentie en/of om te eten. (De afhankelijkheid veronderstelt op zijn minst een score 3 op de Katzschaal en dit voor elke afhankelijkheidsgroep)
  Datum
Handtekening van de huisarts 		............................................. Stempel