AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PANCREASE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
PANCREASE voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden):
O in categorie A voor de behandeling van
mucoviscoidosis
O in categorie B voor de behandeling van
vetmalabsorptie ingevolge een verminderde exocriene
pancreasfunctie die blijkt uit :
O een steatorhee van meer dan 7g vet over 24u
O een vetademtest met radioactief koolstof C14 of stabiel
koolstofisotoop C13 waarbij minder dan 3% van de toegediende
dosis wordt gerecupereerd.
O een attest is in bijlage
O een attest is in bezit van de adviserend geneesheer
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts