AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PARLODEL 5MG

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
PARLODEL 5MG voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
voor de behandeling van
O acromegalie
O hypofysair adenoom met prolactine afscheiding
O bij de ziekte van Parkinson bij patienten die behandeld worden met levodopa als het therapeutisch effect vermindert of inconsistent wordt en fluctuaties in het therapeutisch effect optreden ("end of dose" en "on-off"fluctuaties)
O bij de ziekte van Parkinson bij patienten die niet meer beantwoorden op de toegepaste behandelingen met andere anti-parkinsonmiddelen

een verslag van een internist, een neurochirurg, een neuroloog, of een neuropsychiater wordt bijgevoegd, met de nodige posologie-aanbevelingen

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts