AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PEPCIDINE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt terugbetaling
van
AANGEVRAAGDE DOSERING : O PEPCIDINE 20mg 56 tabl, O
PEPCIDINE 40mg 28 tabl
DUODENUMULCUS
Dosering : ... tablet/dag (max 40mg/dag)
Initiële behandeling
O 4-8 weken - 1-2 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag
bijgevoegd (max 40mg/dag)
Recidief (na cicatrisatie)
O 8 weken - 2 verpakkingen - motivatie
MAAGULCUS
Dosering : .... tablet/dag (max 40mg/dag)
Initiële behandeling
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag
bijgevoegd
Recidief (na cicatrisatie)
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag
bijgevoegd
ZOLLINGER-ELLISON SYNDROOM
PREVENTIE VAN RECIDIEVEN VAN DUODENUMULCERA
(de voorbije 12 maanden minimum 3 ulcereuze opstoten, 2
bij patienten van 65 jaar of ouder)
O 6 maanden - 3 verpakkingen 20mg
O hernieuwing 6 maanden - 3 verpakkingen 20mg - indien
doeltreffend - Endoscopie/Radiografie verslag bijgevoegd
MOTIVATIE
..
..
..
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts