AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PEPCIDINE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt terugbetaling van
AANGEVRAAGDE DOSERING : O PEPCIDINE 20mg 56 tabl, O PEPCIDINE 40mg 28 tabl

DUODENUMULCUS
Dosering : ... tablet/dag (max 40mg/dag)
Initiële behandeling
O 4-8 weken - 1-2 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag bijgevoegd (max 40mg/dag)
Recidief (na cicatrisatie)
O 8 weken - 2 verpakkingen - motivatie
MAAGULCUS
Dosering : .... tablet/dag (max 40mg/dag)
Initiële behandeling
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag bijgevoegd
Recidief (na cicatrisatie)
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag bijgevoegd
ZOLLINGER-ELLISON SYNDROOM
PREVENTIE VAN RECIDIEVEN VAN DUODENUMULCERA
(de voorbije 12 maanden minimum 3 ulcereuze opstoten, 2 bij patienten van 65 jaar of ouder)
O 6 maanden - 3 verpakkingen 20mg
O hernieuwing 6 maanden - 3 verpakkingen 20mg - indien doeltreffend - Endoscopie/Radiografie verslag bijgevoegd

MOTIVATIE
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts