AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PERSANTINE

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
PERSANTINE voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
in categorie B 

O als geneesmiddel van tweede keuze voor secundaire preventie van cerebrale thrombo-embolische ziekten bij deze patiënt, die wegens antecedenten zoals bloedingen, ulcera, astma-aanvallen, oedeem van quincke of hypotensie, geen acetylsalicylzuur verdraagt.

O als geneesmiddel van tweede keuze voor secundaire preventie van cerebrale thrombo-embolische ziekten bij deze patiënt, die een thrombo-embolisch hersenaccident heeft met klinische sequellen, bij een behandeling met acetylsalicylzuur

O ter preventie van thrombo-embolische verwikkelingen bij deze  patiënt met een hartklepprothese

O ter behandeling van een coronaire aandoening

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts