AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PERSANTINE
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
PERSANTINE voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden):
in categorie B
O als geneesmiddel van tweede keuze voor secundaire preventie van cerebrale thrombo-embolische ziekten bij deze patiënt, die wegens antecedenten zoals bloedingen, ulcera, astma-aanvallen, oedeem van quincke of hypotensie, geen acetylsalicylzuur verdraagt.
O als geneesmiddel van tweede keuze voor secundaire preventie van cerebrale thrombo-embolische ziekten bij deze patiënt, die een thrombo-embolisch hersenaccident heeft met klinische sequellen, bij een behandeling met acetylsalicylzuur
O ter preventie van thrombo-embolische verwikkelingen bij deze patiënt met een hartklepprothese
O ter behandeling van een
coronaire aandoening
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts