AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PHENYLDON A.M.
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van PHENYLDON A.M.
Voor de behandeling van fenylketonurie
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts