ATTEST VAN VOLLEDIGE INENTING TEGEN POLIOMYELITIS

Ondergetekende, .................................................................................................................., dokter in de geneeskunde,

verklaart dat het kind (naam en voornaam) ......................................................................................................................,

geboren te .................................................................................................................., de ....................................................,

en wonende te (postnummer en gemeente) .....................................................................................................................,

(straat en nummer) ...............................................................................................................................................................,

de volledige inenting tegen poliomyelitis heeft ondergaan.

1e toediening : de ...........................................

2e toediening : de ...........................................

3e toediening : de ...........................................

Te ......................................................................................, de ...........................................

Stempel en handtekening van de geneesheer