ATTEST VAN VOLLEDIGE INENTING TEGEN POLIOMYELITIS
Ondergetekende, .................................................................................................................., dokter in de geneeskunde,
verklaart dat het kind (naam en voornaam) ......................................................................................................................,
geboren te .................................................................................................................., de ....................................................,
en wonende te (postnummer en gemeente) .....................................................................................................................,
(straat en nummer) ...............................................................................................................................................................,
de volledige inenting tegen poliomyelitis heeft ondergaan.
1e toediening : de ...........................................
2e toediening : de ...........................................
3e toediening : de ...........................................
Te ......................................................................................, de ...........................................
Stempel en handtekening van de geneesheer