AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PORTOLAC

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van PORTOLAC
in een geval leverinsufficientie en/of cirrhose waarvan de behandeling is begonnen tijdens een verpleging in het ziekenhuis.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts