AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN PRAREDUCT

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie PRAREDUCT

O 40 mg x 98 tabl.
O 20 mg x 98 tabl.

PATIENT NOG NIET OP CHOLESTEROLVERLAGER :

O  CATEGORIE Af: aanvraag voor 12 maanden
O  Harttransplantatie
O Patiënt met een ernstige hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke aard die wordt aangetoond door het samen voorkomen van:
O  totaal cholesterol > 300 mg/dl vóór behandeling:…….mg/dl. Datum: …/…/…
O  voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van 50 jaar bij de patiënt en/of bij twee naaste verwanten (vader, moeder, grootouders, broers, zusters, ooms, tantes)
O  CATEGORIE Bf: aanvraag voor 4 maanden
O  De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa of IIb.
Vóór dieet: totaal cholesterol: …...…mg/dl. Datum: ..…/…../…..
Na min. 3 maanden dieet: totaal cholesterol: …...…mg/dl. Datum: …../…../…..
(totaal cholesterol moet vóór en na dieet > 250 mg /dl)

PATIENT REEDS OP CHOLESTEROLVERLAGER :

O  Patiënt bekwam terugbetaling met attest nr.:
Gelieve ook het formulier te gebruiken waarop de adviserende geneesheer de terugbetaling van deze cholesterolverlager goedkeurde.
O  TER VERVANGING VAN FIBRAAT / HARS: aanvraag voor 4 maanden
De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa of IIb.
O TER VERVANGING VAN ANDER STATINE :
O aanvraag voor de resterende goedgekeurde periode.
O aanvraag voor een nieuwe periode van 12 maanden :
totaal cholesterol: …………...mg/dl. Datum: ..…/..…/…..
O  .VERLENGING VAN PRAREDUCT
aanvraag voor een nieuwe periode van 12 maanden:
totaal cholesterol: …………...mg/dl. Datum: ..…/..…/…..

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts		 Stempel