AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN PRAREDUCT
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie PRAREDUCT
O 40 mg x 98 tabl.
O 20 mg x 98 tabl.
PATIENT NOG NIET OP CHOLESTEROLVERLAGER :
O | CATEGORIE Af: aanvraag voor 12 maanden | ||
O | Harttransplantatie | ||
O | Patiënt met een ernstige hypercholesterolemie van hoofdzakelijk erfelijke aard die wordt aangetoond door het samen voorkomen van: | ||
O | totaal cholesterol > 300 mg/dl vóór behandeling:…….mg/dl. Datum: …/…/… | ||
O | voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van 50 jaar bij de patiënt en/of bij twee naaste verwanten (vader, moeder, grootouders, broers, zusters, ooms, tantes) | ||
O | CATEGORIE Bf: aanvraag voor 4 maanden | ||
O | De patiënt vertoont een
hyperlipidemie van het Frederickson type IIa of IIb. Vóór dieet: totaal cholesterol: …...…mg/dl. Datum: ..…/…../….. Na min. 3 maanden dieet: totaal cholesterol: …...…mg/dl. Datum: …../…../….. (totaal cholesterol moet vóór en na dieet > 250 mg /dl) |
PATIENT REEDS OP CHOLESTEROLVERLAGER :
O | Patiënt bekwam terugbetaling met attest
nr.: Gelieve ook het formulier te gebruiken waarop de adviserende geneesheer de terugbetaling van deze cholesterolverlager goedkeurde. |
|
O | TER VERVANGING VAN FIBRAAT / HARS: aanvraag
voor 4 maanden De patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Frederickson type IIa of IIb. |
|
O | TER VERVANGING VAN ANDER STATINE : O aanvraag voor de resterende goedgekeurde periode. O aanvraag voor een nieuwe periode van 12 maanden : |
|
totaal cholesterol: …………...mg/dl. Datum: ..…/..…/….. | ||
O | .VERLENGING VAN PRAREDUCT aanvraag voor een nieuwe periode van 12 maanden: |
|
totaal cholesterol: …………...mg/dl. Datum: ..…/..…/….. |
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel
|