AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PROVIRON
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van PROVIRON
O voor de behandeling van een klaarblijkende primaire of
secundaire gonadeninsufficientie
Een verslag van een geneesheer-specialist in de gynecologie, in
de inwendige geneeskunde, de pediatrie, of de urologie is
bijgevoegd, waarbij inzonderheid twee doseringen van testosteron
werden uitgevoerd met een tussenpoos van 15 a 30 dagen
O voor de behandeling van genderdystrofie, bevestigd door een
verslag gelijktijdig opgesteld door een geneesheer-specialist in
de psychiatrie en een geneesheer-specialist in de endocrinologie
die de therapeutische opvolging doen
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts