Waarde confrater,
Volgens mijn bevindingen voldoet mijn patiënt(e) de Heer / Mevrouw
..................................................
aan de terugbetalingsvoorwaarden van Pulmicort Suspensie voor de
verneveling om de volgende redenen :
Hij/zij lijdt aan bronchiaal astma maar wegens een mentale of motorische
handicap is hij/zij niet in staat om een poederinhalator of een dosis-aerosol
correct te gebruiken, zelfs al wordt die laatste gebruikt met een expansiekamer.
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Kunt U mijn diagnose bevestigen en mij het protocol ter attentie van de
adviserende geneesheer laten geworden a.u.b. ?
Met collegiale groeten,
Datum : ...../...../.......... handtekening |
Stempel |