Waarde confrater,

Volgens mijn bevindingen voldoet mijn patiŽnt(e) de Heer / Mevrouw ..................................................
aan de terugbetalingsvoorwaarden van Pulmicort Suspensie voor de verneveling om de volgende redenen :
Hij/zij lijdt aan bronchiaal astma maar wegens een  mentale of motorische handicap is hij/zij niet in staat om een poederinhalator of een dosis-aerosol correct te gebruiken, zelfs al wordt die laatste gebruikt met een expansiekamer.
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Kunt U mijn diagnose bevestigen en mij het protocol ter attentie van de adviserende geneesheer laten geworden a.u.b. ?

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... 
handtekening 
Stempel