AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PULMICORT

Naam en voornaam van de patiŽnt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
PULMICORT suspensie voor verneveling 

O terugbetaling voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden) :

voor
O de behandeling van bronchiaal astma of van pseudokroep bij kinderen jonger dan 5 jaar
O de behandeling van bronchiaal astma bij bovenstaande rechthebbende die, wegens een aangetoonde mentale of motorische handicap, niet in staat is om poederinhalatoren of dosisaŽrosols correct te gebruiken, zelfs al worden die laatste gebruikt met een expansiekamer.
In dit geval stelt de geneesheer specialist in de pneumologie, in de inwendige geneeskunde of in de pediatrie voor de adviserende geneesheer een omstandig rapport op waarin deze situatie wordt aangetoond.

O de verlenging van de terugbetaling voor ......... maanden (maximum 12 maanden)

van 
O Pulmicort suspensie 0,25mg/ml x 20 dosissen
O Pulmicort suspensie 0,50mg/ml x 20 dosissen

Anamnese en motivering :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts
Stempel