AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PYLORID
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt terugbetaling
van
PYLORID voor de behandeling van
DUODENUMULCUS
O 4-8 weken - 1-2 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag
bijgevoegd
MAAGULCUS
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag
bijgevoegd
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts