AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PYLORID

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt terugbetaling van
PYLORID voor de behandeling van
DUODENUMULCUS
O 4-8 weken - 1-2 verpakking - Endoscopie/Radiografie verslag bijgevoegd
MAAGULCUS
O 8 weken - 2 verpakkingen - Endoscopie/(Radiografie) verslag bijgevoegd

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts