AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN RAMACE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van RAMACE voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van RAMACE voor een periode van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van
de toestand :
Gevraagde dosering : 1,25mg, 2,5mg, 5mg
O Voor de behandeling van inoperabele renovasculaire hypertensie
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
onaanvaardbare nevenwerkingen als gevolg had.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele
hypertensie met nefropathieën
O voor de behandeling van myocardinfarct in de acute fasw,
aangetoond door de electrocardiografische en enzymatische
wijzigingen
O bij een post-infarctusstatus gedocumenteerd door
electrocardiografische tekenen of het bestaan van
electrocardiografische of enzymatische tekenen van infarct in de
acute fase.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts