AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN RAMACE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
O Terugbetaling van RAMACE voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van RAMACE voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :

Gevraagde dosering : 1,25mg, 2,5mg, 5mg
O Voor de behandeling van inoperabele renovasculaire hypertensie
O Voor de behandeling van arteriŽle hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of onaanvaardbare nevenwerkingen als gevolg had.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele hypertensie met nefropathieŽn
O voor de behandeling van myocardinfarct in de acute fasw, aangetoond door de electrocardiografische en enzymatische wijzigingen
O bij een post-infarctusstatus gedocumenteerd door electrocardiografische tekenen of het bestaan van electrocardiografische of enzymatische tekenen van infarct in de acute fase.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts