AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN RECOMBINATE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van RECOMBINATE 250 / 500 / 1000 IU
Voor de behandeling hemofilie A. (maximum 12 maanden)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts