AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN RIFADINE

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
RIFADINE.

O terugbetaling in kategorie A voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden) :

voor de behandeling van 
O Tuberculose, met uitzondering van de alleenstaande gevallen van omslag van de intradermoreaktie;
O Infectie door Mycobactrerium Avium Complex, met uitzondering van de alleenstaande gevallen van omslag van de intradermoreaktie;
O Infectie door Mycobacterium Kansasii, met uitzondering van de alleenstaande gevallen van omslag van de intradermoreaktie;
O Ziekte van Hansen.

O terugbetaling in kategorie B voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden) :

O door een gevoeligheidstest is aangetoond dat de kiem slechts voor dit antibioticum gevoelig is;
O voor de behandeling van brucellose, klinisch evolutief en serologisch aangetoond in associatie met tetracyclines. Deze voorwaarde, associatie met tetracyclines, geldt evenwel niet voor kinderen tot en met de
leeftijd van 7 jaar en voor zwangere vrouwen;
O in het kader van de profylaxe van meningococceninfecties. 
O in het kader van de behandeling van een ernstige septicemie en door een gevoeligheidstest is aangetoond dat de kiem slechts voor dit antibioticum gevoelig is;

O verlenging van terugbetaling in kategorie A voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden) :
O verlenging van terugbetaling in kategorie B voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden) :

Motivering :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts
Stempel