AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN RIFADINE
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
RIFADINE.
O terugbetaling in kategorie A voor een periode van maanden (maximum 12 maanden) :
voor de behandeling van
O Tuberculose, met uitzondering van de alleenstaande gevallen van omslag van de
intradermoreaktie;
O Infectie door Mycobactrerium Avium Complex, met uitzondering van de alleenstaande
gevallen van omslag van de intradermoreaktie;
O Infectie door Mycobacterium Kansasii, met uitzondering van de alleenstaande gevallen
van omslag van de intradermoreaktie;
O Ziekte van Hansen.
O terugbetaling in kategorie B voor een periode van maanden (maximum 12 maanden) :
O door een gevoeligheidstest is aangetoond dat de kiem slechts voor dit antibioticum
gevoelig is;
O voor de behandeling van brucellose, klinisch evolutief en serologisch aangetoond in associatie met
tetracyclines. Deze voorwaarde, associatie met tetracyclines, geldt evenwel niet voor kinderen tot en met de
leeftijd van 7 jaar en voor zwangere vrouwen;
O in het kader van de profylaxe van meningococceninfecties.
O in het kader van de behandeling van een ernstige septicemie en door een
gevoeligheidstest is aangetoond dat de kiem slechts voor dit antibioticum gevoelig is;
O verlenging van terugbetaling in kategorie A voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden) :
O verlenging van terugbetaling in kategorie B voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden) :
Motivering :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Met collegiale groeten,
Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel |