TERUGBETALINGSMODALITEITEN RILUTEK

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Naam en voornaam van de patiŽnt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiŽnt van de medicatie
RILUTEK
voor de behandeling van een aangetoonde amyotrofe lateraalsclerose bij een patient die een vitale ademhalingscapaciteit heeft die gelijk is aan of hoger da 60%
De patient voldoet aan ťťn van de volgende criteria :
O tekenen van aantasting van het centrale en het perifere motorneuron, in drie verschillende streken : de hersenstam, de cervicale streek en de lumbosacrale streek
O tekenen van aantasting van het centrale en het perifere motorneuron in twee verschillende streken, alsmede een aantasting van het centrale motorneuron in een bovenliggende streek
Een verslag van de specialist in de neurologie of de neuropsychiatrie wordt bijgevoegd
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden ( maximum 4 maanden)

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts