AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ROCALTROL
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ROCALTROL.
O terugbetaling voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden) :
voor
O de behandeling van renale osteodystrofie bij patiënten met chronische
nierinsufficiëntie
O de behandeling van postoperatieve en idiopathische hypoparathyreoïdie
O de behandeling van pseudo-hypoparathyreoidie
O vit. D-resistente rachitis (osteomalacie) met hypofosfatemie
De diagnose van bovenstaande aandoening is bevestigd en geattesteerd door een internist, een kinderarts, een reumatoloog of een heelkundige.
O de verlenging van de terugbetaling voor ......... maanden (maximum 12 maanden)
van
O Rocaltrol 0,25mcg x 30 caps
O Rocaltrol 0,50mcg x 30 caps
Anamnese en motivering :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Met collegiale groeten,
| Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel |