AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ROTARIX
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ROTARIX voor een periode van
maanden (maximum 6
maanden):
voor de actieve immunisatie ter preventie van
gastro-enteritis veroorzaakt door een rotavirus
infectie
voor deze rechthebbende jonger dan 6 maanden.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts