AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ROTARIX

Naam en voornaam van de patiŽnt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
ROTARIX voor een periode van …… maanden (maximum 6 maanden):
voor de
actieve immunisatie ter preventie van gastro-enteritis veroorzaakt door een rotavirus infectie 
voor deze rechthebbende jonger dan 6 maanden.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts