AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SABRIL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van SABRIL
Voor de behandeling van hardnekkige epilepsie die, na een
volledig op punt stellen van de behandeling, niet op een passende
wijze onder controle kan worden gehouden met de andere
anti-epileptische behandelingen
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts