AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SABRIL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van SABRIL
Voor de behandeling van hardnekkige epilepsie die, na een volledig op punt stellen van de behandeling, niet op een passende wijze onder controle kan worden gehouden met de andere anti-epileptische behandelingen

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts