AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SAIZEN 4 IU

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
Terugbetaling van SAIZEN 4 IU
O Categorie Af (maximum 12 maanden)
O Voor de behandeling van dwerggroei ten gevolge van onvoldoende secretie van groeihormoon door de hypophyse, gestaafd door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld door een specialist ter zake die verbonden is aan een universitaire dienst
O bij de behandeling van groeiretardatie in de biologisch aangetoonde gevallen van gonadale dysgenesie (Syndroom van Turner)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts