AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SAIZEN 4 IU
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van SAIZEN 4 IU
O Categorie Af (maximum 12 maanden)
O Voor de behandeling van dwerggroei ten gevolge van
onvoldoende secretie van groeihormoon door de hypophyse, gestaafd
door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld door
een specialist ter zake die verbonden is aan een universitaire
dienst
O bij de behandeling van groeiretardatie in de biologisch
aangetoonde gevallen van gonadale dysgenesie (Syndroom van
Turner)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts