MEDISCH ATTEST BIJ SEKSUEEL GEWELD
Ondergetekende, dokter in de geneeskunde,
verklaar op ..../..../ 20
., onderzocht te hebben
Naam van het slachtoffer
.
.....
Geslacht van het slachtoffer:
.. geboren
op ..../..../19
..
en
wonende
.
.........
..
te
..
.
..........
Etnische afkomst van het slachtoffer.
.
.
..
Datum en uur van het onderzoek. op. ../. ../20
...
Om
..uur.
Datum en uur van de feiten: op.
./. ../ 20
... .om
..uur.
Datum en uur van de laatste toegestemde seksuele handelingen.
op
./ .../ 20
.. .om
uur.
Bloedtransfusie of andere bloedprodukten
O Ja,
op
. O
Nee
Bad of douche genomen voorafgaand aan het medisch onderzoek O Ja
O Nee
Gerealiseerde stappen (cfr pancarte)
Lichamelijk onderzoek
Lichaamsdelen | Krabben | Ecchymosen | Hematomen | Schaafwonden | Andere |
Hoofd | |||||
Gelaat | |||||
Hals | |||||
Borstkas | |||||
Buik | |||||
Rug | |||||
Armen | |||||
Voorarmen | |||||
Polsen | |||||
Handen | |||||
Benen | |||||
Billen | |||||
Genitalien | |||||
Anus |
Psychische toestand op het ogenblik van de
vaststelling :
.................................................
.
...
.
...
.
.....
Oorzaken van de letsels volgens de patiënt :
.
...
.
.....
.
...
.
.....
Doorverwijzing noodzakelijk : O ja O nee
Indien ja : naar waar ?
.
.....
.
...
.
.....
.
...
Ala gevolg van bovenvermeld trauma werd een arbeidsongeschiktheid
van
./
/20
tot
./
/20
voorgeschreven.
Datum en handtekening voor akkoord door de patiënt
Stempel van de arts | Handtekening van de arts |
Opgemaakt in 3 exemplaren waarvan 2 voor de patiënt en één exemplaar voor het medisch dossier