AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SINGULAIR
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
O Eerste aanvraag voor een periode van 12 maanden
O Singulair 10mg
O Singulair 5mg
O aanvraag voor verlenging voor een periode van 12 maanden
O Singulair 10mg
O Singulair 5mg
O voor de basisbehandeling van licht tot matig astma, indien onvoldoende verbetering bekomen wordt met kortwerkende beta-2-mimetica in aerosol.
Met beste dank en collegiale hoogachting
| Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel
|