AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SOSTILAR
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van SOSTILAR
voor de behandeling van stoornissen die gepaard gaan met
hyperprolactinemie (zoals amenorree, oligomenorree, anovulatie en
galactorree) ten gevolge van :
O een hypofysair adenoom (micro of macro) met prolactine
afscheiding
O idiopatische hyperprolactinemie
O het lege sellasyndroom
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts