AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SOSTILAR

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van SOSTILAR
voor de behandeling van stoornissen die gepaard gaan met hyperprolactinemie (zoals amenorree, oligomenorree, anovulatie en galactorree) ten gevolge van :
O een hypofysair adenoom (micro of macro) met prolactine afscheiding
O idiopatische hyperprolactinemie
O het lege sellasyndroom

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts