AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SPORANOX ORALE OPLOSSING

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
SPORANOX ORALE OPLOSSING
in Categorie Af

De patient lijdt aan :
O Orale candidose
O Oesofagiale candidose

en de patient is een
O HIV-positieve rechthebbende
O rechthebbende met immunodepressie wegens hematologische aandoeningen
O rechthebbende met immunodepressie wegens chemotherapie
O rechthebbende met immunodepressie wegens transplantatie

O Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden
O Graag verlenging van terugbetaling voor de duur van 12 maanden

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts