AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SPORANOX ORALE OPLOSSING
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
SPORANOX ORALE OPLOSSING
in Categorie Af
De patient lijdt aan :
O Orale candidose
O Oesofagiale candidose
en de patient is een
O HIV-positieve rechthebbende
O rechthebbende met immunodepressie wegens hematologische
aandoeningen
O rechthebbende met immunodepressie wegens chemotherapie
O rechthebbende met immunodepressie wegens transplantatie
O Graag terugbetaling voor de duur van 12
maanden
O Graag verlenging van terugbetaling voor de duur van 12 maanden
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts